Instabilità articolare e lussazione recidivante della spalla

Cos'è la lussazione della spalla?

La lussazione della spalla è definita dalla perdita di rapporti articolari con fuoriuscita della testa dell'omero dalla sua sede anatomica, la glena scapolare. La "fuoriuscita" incompleta viene invece definita sublussazione. Questo evento si manifesta di solito in seguito ad un trauma con il braccio al di sopra del livello delle spalle nella lussazione anteriore ed al disotto, in compressione diretta, nella lussazione posteriore. Si può verificare anche in seguito ad un semplice movimento nei soggetti predisposti con un'abnorme lassità articolare (soggetti iperlassi).

Immagine radiografica di grave difetto osseo che sconsiglia l'esecuzione di intervento di stabilizzazione artroscopica

Come si può fare la diagnosi di lussazione della spalla?

Nella lussazione della spalla in seguito a trauma la diagnosi si basa sul dolore acuto associato all'impossibilità di muovere il braccio. All'esame radiografico la testa omerale appare fuoriuscita dalla sede anatomica - la glena - e rientra in sede dopo opportune manovre di riduzione. Esami strumentali successivi quali la RMN (eseguita con metodica tradizionale con mezzo di contrasto) permettono di valutare il danno prodotto dalla lussazione sui legamenti, sul labbro o cercine glenoideo e, più raramente, sulla cuffia dei rotatori.

È dannosa la lussazione della spalla?

La lussazione della spalla si accompagna spesso ad una danno da impatto sulla testa dell'omero (lesione di Hill Sachs) e sulla glena (lesione di Bankart) oltre alla lesione del "manicotto" fibroso che unisce la testa omerale alla glena, la capsula articolare con i legamenti (gleno-omerali) di rinforzo.

È possibile che la spalla si lussi (ovvero "fuoriesca") nuovamente dopo la prima volta?

Sì, è molto frequente, superiore al 50% nelle casistiche più accreditate e la percentuale può aumentare in rapporto all'entità del danno anatomico creato dal primo episodio.

È sufficiente un buon "rinforzo" o potenziamento muscolare?

Uno specifico programma riabilitativo può parzialmente migliorare la stabilità della spalla, ma non è sufficiente a garantirne la stabilità, in particolare nella pratica di sports overhead, che implicano l'utilizzo del braccio al di sopra del livello delle spalle.

È meglio aspettare per l'intervento quando la spalla si è lussata?

L'attesa può comportare il ripetersi della lussazione, che comporta una progressione del danno sia a livello osseo e cartilagineo, sia a livello capsulo-legamentoso.Questo può comportare una variazione sia del possibile risultato chirurgico (i migliori risultati si hanno al di sotto dei 3 episodi di lussazione), sia dell'invasività dell'intervento.

Per i soggetti/pazienti sportivi secondo le evidenze scientifiche più recenti può essere indicato l’intervento di stabilizzazione artroscopica anche dopo il 1° episodio. Quando il danno osseo e capsulolegamentoso supera un certo limite non è indicato procedere in artroscopia.

Cos'è la “spalla del lanciatore”?

La spalla del lanciatore definisce un insieme di alterazioni patologiche che si producono nella spalla di atleti che praticano sport dove il braccio viene caricato al di sopra del livello delle spalle (pallavolo, tennis, baseball ed anche basket). I movimenti in carico e lo stress articolare ripetuto portano ad un accentuazione della lassità capsulare (lassità patologica e microinstabilità) con conseguente abnorme movimento di rotazione/scorrimento della testa omerale ed usura patologica della cuffia e del cercine glenoideo.

In cosa consiste l’intervento chirurgico per la spalla Instabile?

Per definire l’intervento occorre sempre definire una diagnosi accurata del tipo di instabilità e delle lesioni anatomiche ad essa correlate: la diagnosi corretta è basata su una valutazione completa ed accurata con analisi della storia del paziente (tipo e frequenze dell’instabilità), livello di attività, condizione di ”danno” articolare valutata con esami specifici (risonanza con elevata qualità di immagine eseguita anche con mezzo di contrasto articolare e Tac con ricostruzione tridimensionale). Nei casi dubbi l’artroscopia può fornire le informazioni finali e decisive ma deve essere sempre correlata ad un piano di trattamento e non eseguita solo come esame diagnostico.

Schema Lesione della capsula e legamenti nell'instabilità di spalla	Schema preparazione della lesione nella riparazione artroscopica dell'instabilità di spalla	Schema inserimento ancoretta nella riparazione artroscopica dell'instabilità di spalla	Schema finale della stabilizzazione e reinserzione dei tessuti nella stabilizzazione artroscopica della spalla

È sicuro ed affidabile eseguire l’intervento in artroscopia per la spalla instabile?

L’intervento di stabilizzazione artroscopica eseguito in mani esperte e nel limite della corrette indicazioni può offrire risultati comparabili a quelli della chirurgia aperta tradizionale, come dimostrato nella nostra esperienza e nelle evidenze scientifiche più recenti.

In cosa consiste l’intervento?

L’intervento è finalizzato a ritensionare la capsula ed i legamenti della spalla che hanno perso tensione e funzionalità dopo la lussazione. In artroscopia, con incisioni di pochi mm. sotto visione di una mini telecamera vengono inserite mini ancorette (circa 3 mm di diametro) di materiale metallico o riassorbibile che con i relativi fili di ancoraggio “riattaccano” e “ritensionano” la capsula ed i legamenti d di rinforzo della capsula stessa (vedi L.Osti Bioadsoarbale and metallic anchr for arthroscopic shoulde stabilizatin. Internatinal Ikeuchi Society Abstract Book 2005) . Con queste ancorette è possibile anche reinserire piccoli frammenti di osso distaccatisi con la lussazione (Bankart ossea). In caso di riscontrati difetti ossei di minore entità si può attuare una tecnica particolare che reinserisce la cuffia sul difetto/buco osseo a colmarlo, la tecnica prende il nome di remplissage.

Immagine artroscopica di inserimento di ancoretta riassorbibile da 2,8 mm per stabilizzazione artroscopica di spalla

Immagine di ancoretta connessa a fili inserita con apposita guida nella stabilizzazione artroscopica di spalla

Le tecniche di ritensionamento capsulare con laser/radiofrequnze che avevano prospettato una potenziale “semplificazione” dell’intervento hanno dimostrato dei limiti nei risultati a distanza con maggiore potenziale di complicanze riportate in Letterauta (che non abbiamo riscontrato nella nostra revisione casistica (vedi: L. Osti, S. H. Liu. Arthroscopic capsular shrinkage for MDI: understanding potential pitfalls trough basic science. Abstract Book International Meeting Ikeuchi Society, Okinawa, November 2000 L. Osti, SH La capsulorrafia termica (radiofrequenze) nel trattamento dell’instabilità di spalla. Artroscopia, 2001 L. Osti. Radiofrequency in arthroscopy: the good and the bad. Ikeuchi Society Meting 2004 November Tokyo
Nei casi di maggiore gravità con lesioni associate della cuffia è possibile trattare con un solo intervento la lesione della lussazione (capsula e legamenti) e la lesione della cuffia dei rotatori con buone prospettive di risultato funzionale, come abbiamo riscontrato alla revisione della nostra casistica e nelle evidenze scientifiche della Letteratura (L.Osti Instructional Course Cavadveric learning Center, Monaco, Germany 2010).
È importante analizzare in modo critico i risultati della Latterauta scientifica per le stabilizzazione della spalla anche in rapporto al tipo di intervento per capirne il potenziale ed i limiti con possibile complicanze correlate(vedi: Br Med Bull. 2010;96:75-92. Epub 2010 Mar 25. Papalia R, Osti L, Del Buono A, Denaro V, Maffulli N.Glenohumeral arthropathy following stabilization for recurrent instability.Br Med Bull. 2010;96:75-92.

Si possono operare anche i pazienti giovani?

I pazienti giovani si possono operare. L’intervento correttamente eseguito non “interferisce" negativamente sulla crescita, anche se nei pazienti al di sotto dei 20 anni riscontriamo risultati soddisfacenti in misura lievemente inferiore (ca 90% dei casi contro oltre il 95% a parità di corretta esecuzione tecnica ed indicazioni per intervento).

Immagine radiografica di grave difetto osseo che sconsiglia l'esecuzione di un intervento di stabilizzazione artroscopica

Schematica di intervento secondo Latarjet

Immagine intraoperatoria di coracoid e reinserita con viti per stabilizzazione di spalla (incine ca 8 cm)

Quando è meglio operare non in artroscopia?

In linea generale quando un paziente presenta una condizione dei tessuti di scarsa affidabilità in quanto logorati da una lunga e numerosa storia di lussazioni e quando sia presente un difetto/erosione ossea sul versante della glena o su entrambi i versanti (testa omerale e glena) con possibile meccanismo di incastro e leva (engaging lesion).

Qual è l’intervento “aperto” più affidabile in questi casi?

L’intevento più “affidabile” secondo le evidenze scientifiche è quello di Latarjet che prevede il distacco di una piccola “bratta ossea", la coracoide della scapola con il tendine ad essa inserito che viene trasposta al margine inferiore della gleana e fissata con viti a stabilizzare la spalla sia come barriera ossea sia come “barriera” dinamica tendinea.

Immagine radiografica di intervento di stabilizzazione di spalla secondo latarjet