Lesione del menisco mediale e laterale

Cosa sono i menischi?

I menischi, mediale e laterale sono due formazioni fibrocartilaginee conformate a semiluna interposti fra i capi articolari in scorrimento, tibia e femore.

Qual è la funzione del menisco?

Lavorano come un cuscinetto ammortizzatore ed infatti, riducono i carichi sulla cartilagine di scorrimento e sull'osso sottostante.

Come si verifica una lesione del menisco?

Una lesione del menisco può essere di due tipi:

• traumatica: in un tessuto meniscale con una buona consistenza in seguito ad un trauma si verifica di solito con una brusca torsione con il piede fermo al terreno o con una flessione del ginocchio al limite massimo;
• degenerativa: in un tessuto meniscale con ridotta consistenza ed elasticità strutturale in assenza di un trauma, più frequente dopo i 40 anni.

Quali sono i sintomi di una lesione del menisco?

L’evento più “acuto” della lesione meniscale è il blocco articolare, correlato alla lussazione del lembo meniscale fra i due capi articolari a creare un blocco dell’articolazione. Una lesione “instabile” del menisco provoca comunque un “alterato” scorrimento meccanico del femore sulla tibia che può arrivare fino ad un blocco dell’articolazione e si accompagna in modo variabile a dolore e limitazione funzionale. Le lesioni degenerative hanno un esordio e decorso di solito più subdolo e possono nel tempo anche rimodellarsi e stabilizzarsi riducendo così il dolore e limitazione funzionale correlati.

Come si fa diagnosi di una lesione meniscale?

La diagnosi è basata sulla valutazione clinica del paziente (con tests specifici mirati che possono avere un'elevata affidabilità diagnostica), gli esami strumentali come la RMN sono complementari e vanno valutati in rapporto ai riscontri clinici e funzionali tenendo anche presente che la Risonanza viene di solito eseguita senza carico e che sotto carico/rotazione una lesione del menisco valutata morfologicamente può modificarsi.

Qual è il trattamento di una lesione meniscale?

Il trattamento varia in rapporto al tipo di lesione meniscale, all'età del paziente ed alle richieste funzionali/livello di attività. Se per una lesione del menisco con blocco articolare non riducibile l’indicazione univoca è per il trattamento artroscopico da eseguirsi con urgenza relativa, per una lesione meniscale di un paziente over 40/50 a bassa richiesta funzionale ed attività sportive non in carico molte volte il trattamento conservativo post fase acuta può portare ad una “stabilizzazione” delle lesione.

Il trattamento della lesione del menisco viene eseguito in artroscopia, quindi con incisioni di pochi mm e questo ha portato notevoli vantaggi nel recupero post-operatorio.

In linea generale per una lesione instabile sintomatica associata a limitazione funzionale il trattamento precoce tende a ridurre l’estensione della lesione, aumenta le possibilità della sutura (se il tipo di lesione lo permette, cioè se è longitudinale ed in zona vascolarizzata) e riduce le possibilità di riscontrare un'usura maggiorata della cartilagine nel comparto della lesione correlato all’alterato funzionamento della “guarnizione” meniscale.

Il trattamento delle lesioni meniscali nell’ottica moderna è rivolto a conservare la maggiore quantità possibile di tessuto meniscale, grazie alla cosiddetta meniscectomia selettiva o conservativa e quando possibile a suturare il menisco.

Immagine schematica ed intraoperatoria di sutura meniscale (tecnica in-out)

Cos’è la sutura del menisco?

La sutura meniscale è indicata e possibile quando la lesione meniscale ha un profilo regolare (lesione longitudinale) ed è situata in zona vascolarizzata (la zona del menisco più vicina alla parete capsulare del ginocchio).

La sutura del menisco può essere eseguita principalmente con 3 tecniche:

• inside-out, con fili passanti dall’articolazione all’esterno
• outside-in, con fili che passano nella direzione opposta
• all-inside, con mezzi riassorbili (freccette o barrette riassorbibili ancorate a suture che “accollano” i due lembi della lesione.

Sutura artroscopica di lesione a manico di secchio.

La sutura meniscale ha buone possibilità di successo se eseguita in ginocchio stabile (senza instabilità legamentose rilevanti) ed in assenza di deviazioni assiali artrosiche.

Le differenze strutturali e biomeccaniche del menisco mediale e di quello laterale si riflettono nelle diverse problematiche di trattamento artroscopico e recupero post-operatorio in particolare negli atleti/sportivi (vedi: Osti L , Liu SH, Raskin A, Merlo F, Bocchi L) Partial lateral meniscectomy in athletes. Arthroscopy. 1994 Aug;ust 10(4) 24-30. C ontroverso r000000imane l’approccio terapeutico nelle cisti del menisco laterale (vedi: F. Merlo, P. Rettagliata, L. Osti, G. Dirienzo: Il trattamento artroscopico delle cisti del menisco laterale. Il Ginocchio 1997).

Problematiche tecniche ancora più complesse si affrontano in presenza di una lesione del menisco “malformato” discoide, completamente chiuso invece che conformato a semiluna (vedi: L. Osti, SH. Liu, M. Henry, F. Merlo, L. Bocchi: Partial meniscectomy for torn lateral discoid menisci in athletes. AAOS Abstract Book/JBJS Orthopaedic transaction, Vol. 19 Nº2, P.455 1995.

Sutura corno anteriore

Negli ultimi anni è stata compresa in modo più approfondito anche il ruolo della radice di inserzione meniscale (meniscal root) anteriore e posteriore valutando gli effetti di una lesione/avulsione della radice meniscale che possono essere simili a quelli di una meniscectomia. Sono state quindi sviluppate metodiche dedicate di fissazione/reinserzione della radice meniscale.

In quest’ambito abbiamo sviluppato una tecnica originale di reinserzione della radice anteriore del menisco validata con uno studio casistico presentato a livello internazionale (vedi: Osti L, Del Buono A; Papalia R. MaffulliN, Denaro V. Arthroscopic All Inside Suture Repair of Tears of the Anterior Root of the Medial Meniscus: A 1 Year Follow-Up Clinical Study/Isokinetic Football Conference 2012 Abstract Book, Wordl Congress of Orthopaedic Sports trauma 2012.

Riscontri particolari e rari sono gli ossiculi meniscali che abbiamo descritto con due case reports Liu SH , Osti L, Raskin A, Merlo F, Bocchi L. Meniscal ossicles: two case reports and a review of the literature. Arthroscopy . 1994 Jun;10(3):296-8.

Cos'è il trapianto del menisco?

Alternativa di nicchia da valutare quando sia stato asportato completamente il menisco è il trapianto meniscale. È particolarmente indicato in soggetti giovani, sportivi o che svolgono attività gravose. Il menisco da trapianto (un ammortizzatore di ricambio) può essere proveniente da donatore (allograft) o da tessuto biocompatibile di sintesi che verrà “riabitato” da tessuto biologico. In quest’ultimo caso bisogna valutare la condizione del tessuto residuo sia adeguatamente resistente e stabile in quanto rappresenta la base di “ancoraggio” della protesi meniscale biologica.

Sutura corno anteriore - Menisco da donatore per trapianto meniscale - Sostituto biologico meniscale

La lesione/rottura del menisco può provocare artrosi?

La rottura/lesione del menisco non riparabile può associarsi ad una più rapida evoluzione dell’artrosi nel compartimento del ginocchio interessato dalla lesione sopratutto quando viene effettuata una estesa asportazione di tessuto meniscale anche in giovane età e con maggiore frequenza quando interessa il menisco esterno/laterale come abbiamo avuto modo di riscontrare nella nostra casistica e come è stato rilevato da una nostra analisi scientifica “standardizzata” della Letteratura (Systematic Review) dove peraltro abbiamo riscontrato una mancanza di uniformità nei criteri di analisi degli studi, vedi: Papalia R, Del Buono A, Osti L, Denaro V, Maffulli N. Meniscectomy as a risk factor for knee osteoarthritis: a systematic review. Br Med Bull. 2011;99:89-106.

È importante valutare non solo la lesione del menisco e la sua estensione ma anche in quale ginocchio si verifica in termini di allineamento (allineamento normale o “patologico”) e stabilità legamentosa.