Riparazioni artroscopiche della cuffia dei rotatori e del sottoscapolare

Cos'è la periartrite?

Il temine periartrite è in realtà un contenitore diagnostico che raggruppa svariate condizioni patologiche che si accompagnano ad uno stato infiammatorio dei tessuti della spalla.

Nell'era moderna oltre a questa diagnosi generica è fondamentale raggiungere una diagnosi specifica e corretta del problema che ne sta alla base. Dietro a questo “sipario” diagnostico possono infatti nascondersi condizioni patologiche molto diverse, dalla semplice infiammazione dei tessuti più superficiali dei tendini (borsite) alle lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori o ad una condizione artrosica articolare.

Cos'è la cuffia dei rotatori?

L'insieme dei tendini che si inserisce sulla calotta (testa) dell'omero e la cui integrità è fondamentale per il buon funzionamento della spalla.

Cos’è la tendinite?

La tendinite è uno stato infiammatorio tendineo, mentre la tendinopatia è un alterazione/modifica della struttura tendinea.

È necessario un trauma per creare un danno o lesione ai tendini della cuffia?

No, si possono anche verificare rotture o lesioni da traumi minimi quando i tendini per età od usura presentano una condizione di ridotta consistenza ed elasticità.

Esistono condizioni (persone) a rischio?

In linea generale sono maggiormente a rischio di sviluppare queste tipologie di lesione i soggetti che svolgono attività manuali o sportive, in particolare quelle che prevedono l’utilizzo del braccio al di sopra del livello delle spalle (overhead).

A parità di condizione ed attività tuttavia sono stati individuati ulteriori fattori predisponenti come la lassità od instabilità legamentosa, la presenza di un abnorme sporgenza del tetto della scapola (acromion) od un insufficienza-squilibrio della muscolatura periarticolare della spalla. Inoltre le più recenti evidenze scientifiche hanno documentato un rischio maggiorato di lesione anche in assenza di traumi nei soggetti fumatori, diabetici o con patologie tiroidee od anche con alterazioni metaboliche.

Vedi: Papalia R, Del Buono A, Leonardi F, Osti L, Maffulli N, Denaro V. Creatinine and nonprotein nitrogen plasma levels: possible etiopathogenetic factors in rotator cuff tears. Phys Sportsmed. 2011 May;39(2):127-32

Si possono prevenire le lesioni dei tendini della cuffia?

La base della prevenzione è la diagnosi precoce.

Esistono infatti fattori favorenti modificabili come lo squilibrio posturale e muscolare, in particolare a livello della muscolatura che circonda l'articolazione della spalla e della scapola, che possono aumentare la rapidità di usura dei tendini.

Negli sportivi anche l'analisi e correzione del gesto atletico oltre al riequilibrio dell'elasticità della capsula articolare e della muscolatura possono ridurre l'usura e la conseguente possibilità di lesione tendinea.

Come si può fare una diagnosi precoce?

La diagnosi precoce nasce da un'accurata valutazione del paziente, clinica e strumentale.

1. La valutazione clinica (visita) può individuare la riduzione di funzionalità del tendine ed analizzare fattori predisponenti a livello di squilibrio muscolare o posturale
2. La valutazione strumentale (ecografia ed in particolare la risonanza) permette di “fotografare” la reale condizione tendinea.

L'accuratezza della visita con tests specifici mirati e degli esami (con qualità di immagini, esecuzione e lettura degli esami) possono incidere sulla precocità della diagnosi. È importante inoltre monitorare nel tempo la condizione tendinea, in particolare nei soggetti “a rischio” per valutare l'evoluzione della patologia ed attuare programmi di prevenzione precoce e personalizzata. Dolore alla spalla e limitazione funzionale che persistono non vanno trascurati ma vanno analizzati accuratamente nelle cause.

Vedi L. Osti, F. Soldati, A. Cheli, N. Maffulli. Massive non traumatic rotator cuff tear in athletes (Volleyball players) under 30: 2 case reports. Wordl Congress orthopaedic Sports Trauma 2012

Esistono novità nel trattamento non chirurgico?

Le innovazioni sono basate sulla prevenzione, attuabile con l’analisi accurata del paziente atleta e la correzione degli “squilibri” posturali, muscolari, del gesto atletico e della ridotta elasticità della capsula articolare al versante posteriore, che possono creare un sovraccarico “lesivo” sui tendini.

La maggiore innovazione introdotta è rappresentata dai fattori di crescita, il “centrifugato” del sangue del paziente che viene iniettato nella sede di “sofferenza” od iniziale lesione del tendine con effetto antiinfiammatorio e riparativo, con possibilità di ridurre il dolore e migliorare la funzionalità.
Il potenziale di questa tecnica è legato alla diagnosi precoce e corretta e può offrire un risultato quando non si è ancora creata una lesione (o rottura) a tutto spessore del tendine.
L’efficacia clinica di questa tecnica è stata “testata” anche in altri tendini come il tendine d'Achille ed il tendine rotuleo in particolare negli sportivi.

Inoltre recenti evidenze scientifiche internazionali supportano l'utilizzo dell'acido ialuronico iniettato sui tendini che può migliorare la condizione funzionale dei pazienti. In questo la valutazione oggettiva del miglioramento della qualità di vita e’ un mezzo per valutare la reale efficacia dei trattamenti eseguiti.

Vedi: L.Osti Salviamoci la cuffia! Periartrite e lesioni della cuffia Diagnosi precoce per evitare l’intervento: V.S. 2011. L.Osti la prevenzione e trattamento delle patologie della spalla nella pallavolo. Convegno Hesperia Hospital 2011; L.Osti, R.Papalia. F.Leonardi, A. del Buono, N.Maffulli, V.Denaro RC-QOL score for rotator cuff pathology: adaptation to Italian. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Oct;18(10):1417-24.

Che ruolo ha la fisioterapia nella prevenzione?

La fisioterapia ha un ruolo importante ed i migliori risultati si possono avere attivando precocemente un programma mirato e personalizzato con variabili legate sia all'accuratezza di analisi della condizione del paziente nella visita sia nelle “strategie” di programma riabilitativo, che vanno da semplici esercizi di potenziamento a più complessi programmi di riequilibrio muscolare, articolare e posturale. La gestione del paziente-atleta risulta più complessa e necessita di un monitoraggio più accurato, in particolare quando presenta un dolore persistente in attività o dopo attività sportiva.

Vedi: L.Osti, G.Rizzello, M.Panasci.V. Denaro, N. Maffulli. Full thickness tears: retaining the cuff. Sports Medicine and Arthroscopy Review 2011 L.Osti, R. Papalia. J. Furia. N. Maffulli, V. Denaro. Full Tickness rotator cuff tera. Chapperv 11 in Maffulli N. Furia J EDS Rotator cuff. Basic science and clinical management 2012

Quali sono le prospettive in caso di lesioni o rottura dei tendini?

Sono in gran parte legate alla precocità della diagnosi. Il trattamento fisioterapico può permettere di ottenere una riduzione del dolore e miglioramento dell’articolarità (movimento) della spalla ma non ha alcun effetto sulla lesione dei tendini. Secondo le evidenze scientifiche più recenti è dimostrato che un tendine della cuffia lesionato:

1. non si riparare autonomamente
2. si retrae nel tempo (e quindi aumenta la dimensione della lesione)
3. si associa ad alterazioni degenerativo/involutive del muscolo (degenerazione grassa).

Vedi: L.Osti. A. Del Buono, R. Papalia, J. Furia, N.Maffulli Rotator cuff. in Rotator cuff discorders: basic science and clinical medicine: N. Maffulli, J.Furia EDS 2012

Come si può operare/riparare una lesione della cuffia dei rotatori?

La chirurgia “moderna” permette di intervenire e riparare i tendini in artroscopia, con incisioni di pochi mm , reinserendo i tendini nella sede ossea anatomica con viti (ancorette) di pochi mm che si integrano a fili passati attraverso i tendini lesionati in modo da permettere uno stabile ancoraggio del tendine all’osso.

Lo stabile ancoraggio del tendine in sede anatomica è la base per l’integrazione e “guarigione” biologica a cui segue il recupero funzionale. La tecnica si è evoluta con utilizzo di ancorette a maggiore stabilità inserzione nell’osso e con più fili di “ancoraggio” del tendine, con utilizzo di una doppia fila di ancore e recentemente anche con le metodiche artroscopiche che cercano di riprodurre la reinserzione transossea della chirurgia riparativa “aperta”.

La riparazione artroscopica eseguita con adeguata esperienza può permettere quindi la riparazione ottimale della lesione riducendo invasività e tempi di recupero rispetto alla chirurgia “tradizionale”. Il tendine della cuffia reinserito inizia poi un processo di integrazione/guarigione con variabili biologiche individuali, così come la consistenza ed elasticità del tendine possono variare da individuo ad individuo.

Le moderne tecnologie permettono di integrare con i fattori di crescita o stimolazioni biologiche per “aiutare” la guarigione del tendine che segue la riparazione artroscopica. A questo proposito abbiamo sviluppato una tecnica riproducibile di micropeorforazioni per stimolazione biologica al footprint valicata con studio scientifico

vedi: L.OSTI, R. PAPALIA, A. DAL BUONO, N. MAFFULLI, V. DENARO) Microfracture at the footprint in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective study, 2-year follow-up.2012 ESSKA Meeting Abstract Book 2012 Wordl Congress Orthopaedic Sporst Trauma

I limiti del recupero e la possibilità di ri-rottura nel tempo sono legati alla dimensione della lesione dei tendini ed alla condizione della “stoffa” tendinea; oltre a questo l’invecchiamento della lesione porta a due fattori estremamente negativi:

1. la retrazione (la lesione si allarga nel tempo)
2. l'involuzione del muscolo connesso al tendine lesionato che viene progressivamente “colonizzato” da tessuto adiposo che non scompare anche dopo la riparazione (degenerazione grassa).

Il problema "scottante" della chirurgia riparativa dei tendini della cuffia è la mancanza di “pezzi di ricambio” cioè di validi sostituti utilizzabili. I trapianti di cuffia con tessuti da donatore o da animale possono essere un supporto, ma non un valido sostituto nella riparazione delle lesioni tendinee.

Vedi: L.Osti, G.Rizzello, M.Panasci, V. Denaro, N. Maffulli. Full thickness tears: retaining the cuff. Sports Medicine and Arthroscopy Review 2011 L.Osti Riparazione artroscopica della cuffia . Instructor at University of Insbruck learning Center 2008

Immagine artroscopica di lesione ampia della cuffia e schema

Immagine artroscopica di chiusura della lesione tendinea prima di procedere alla riparazione e schema

Immagine intraoperatoria di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori (Prof. Leonardo Osti, Hesperia Hospital)

L'età è una controindicazione per l'intervento?

La chirurgia artroscopica ha permesso di spostare in avanti le barriere dell'età per il trattamento con prospettive di elevata affidabilità se si interviene i pazienti anche over 65 senza grave artrosi e con lesioni che permettano la riparazione. Anche un intervento con riparazione parziale o non riparativo può permettere di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità di vita con minori prospettive di recupero funzionale.

Con i nostri studi di revisione casistica abbiamo riscontrato soddisfacenti risultati anche nei pazienti over 65 sottoposti ad intervento artroscopico riparativo della cuffia con corretta indicazione.

Vedi: Osti L , Papalia R, Del Buono A, Denaro V, Maffulli N. Comparison of arthroscopic rotator cuff repair in healthy patients over and under 65 years of age. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Dec;18(12):1700-6.

È vero che nella riparazione della cuffia l’artroscopia offre risultati inferiori rispetto alla chirurgia aperta?

Negli studi con valida struttura scientifica (livello di evidenza) sono stati raggiunti risultati clinici e livello di soddisfazione del risultato comparabile fra chirurgia parte (open o mini-open) e chirurgia full artroscopica. Anche la nostra esperienza ha confermato questo dato.

Vedi: L.Osti. Arthroscopic or mini-open rotator cuff repair: Abstract Book Ikeuchi Society Meeting Tokio 2004 Osti L, Papalia R, Paganelli M, Denaro E, Maffulli N. Arthroscopic vs mini-open rotator cuff repair. A quality of life impairment study. Int Orthop. 2010 Mar;34(3):389-94 . Osti L, Papalia R, Amato C, Denaro E, Maffulli N. Arthroscopic vs mini-open rotator cuff repair. Abstract Book American Academy of Orthpaedic Surgeons 2010

Immagine artroscopica di lesione della cuffia riparata

Come si possono ridurre i problemi e complicanze correlati all’intervento?

La chirurgia artroscopica ha ridotto l’impatto della chirurgia e l’evoluzione della tecnica ha permesso una progressiva e continua evoluzione con miglioramento dei risultati clinici. L’accurata conoscenza della potenziali complicanze descritte prima di approcciarsi a questa chirurgia e una curva di apprendimento guidata e formativa ne possono ridurre le possibili complicanze.

Vedi: Osti L, Papalia R, Del Buono A, Denaro V, Maffulli N. Understanding and preventing complications in repairing rotator cuff tears. Med Sport Sci. 2012;57:178-83

Per quanto riguarda invece la complicanza della rigidità post-operatoria con i nostri studi abbiamo riscontrato come i PEFS (campi elettromagnetici pulsati) possano ridurre l’incidenza di capsulite.

Vedi: L.Osti , A. Dal Buono. R. Papalia N. Maffulli , V. Denaro Early efficacy of pulsed electromagnetic fields in the management of rotator cuff tear. A randomized controlled trial. World Congress of Orthopaedic Sports Trauma 2012 L.Osti, A. Dal Buono, R. Papalia, N. Maffulli, V. Denaro Can PEMFs reduce postoperative pain and capsulitis occurrence after arthroscopic rotator cuff repair? A prospective, randomized study.ESSKA Meeting Abstract Book 2012

Abbiamo inoltre riscontrato come la riabilitazione in acqua ed un programma riabilitativo domiciliare possano configurasi come valide integrazioni al protocollo standard di riabilitazione post-operatoria della cuffia.

Vedi: L.Osti, M.Franci, S. Chiarelli, P.Sommazzi: Water rehabilition following rotatori cuff surgery: A prospective study. Abstract Book 11 ESSKA Meeting 2004 Osti L, Papalia R, Del Buono A, Amato C, Maffulli N, Denaro V. Home rehabilitation vs supervised approach following arthroscopic rotator cuff repair surgery. A randomized control trial:Abstract Book 14th ESSKA Congress 2010

Qual è il futuro nel trattamento della periartrite e delle lesioni della cuffia dei rotatori?

Il futuro è nella prevenzione come è avvenuto in altri distretti corporei. Anche la figura del chirurgo esperto si sta evolvendo con competenze “allargate” come esperto di patologia che considera il maggiore successo nel trattare precocemente il problema prevenendo per quanto possibile la lesione e l'intervento.

Vedi L.Osti. A. Del Buono, R. Papalia, J. Furia, N. Maffulli Rotator cuff. in Rotator cuff discorders:basic science and clinical medicine: N. Maffulli, J.Furia EDS 2012