Legamento crociato anteriore e lesioni associate

La scienza del Legamento Crociato Anteriore in pillole:

• La lesione del legamento crociato si verifica sempre con un trauma
• I sintomi della lesione del Legamento crociato possono essere variabili.
• La diagnosi clinica in mani esperte è fondamentale e può essere più affidabile della risonanza magnetica
• L’intervento chirurgico artroscopico con la ricostruzione del Legamento Crociato è indicata per poter praticare sport con cambi di direzione (Es. Calcio, basket, pallavolo) ed evitare praticando queste attività ulteriori danni al ginocchio(es. lesioni dei menischi e della cartilagine)

Epidemiologia/quando e come si verifica una Lesione del Legamento Crociato anteriore?

Rappresentano una patologia in costante aumento correlato all’incremento dei traumi sportivi e della traumatologia della strada.

Una lesione del Legamento Crociato anteriore, "perno" del ginocchio che limita lo spostamento anteriore della tibia, si verifica con un trauma distorsivo che può essere in rotazione, iperestensione o flessione massima in compressione

DIAGNOSI: Come si valuta una lesione del Legamento Crociato anteriore?

La diagnosi corretta di lesione o rottura del Legamento Crociato anteriore è un momento fondamentale.

Il sospetto si pone con la storia di trauma associata ai sintomi più comuni come il dolore, il gonfiore del ginocchio, si possono tuttavia avere lesioni che si accompagnano ad una modesta reazione dell’articolazione (minimo dolore e gonfiore del ginocchio).

La valutazione clinica con esame clinico mirato ha la massima importanza con tests specifici eseguiti in modo accurato e si integra con gli esami strumentali dove la risonanza magnetica è l’esame di maggiore affidabilità. È possibile anche valutare in modo oggettivo/numerico la lassità con strumenti dedicati, gli artrometri.

Con le nostre ricerche nel campo della diagnostica del LCA abbiamo definito un indice di misurazione indiretto di lesione del LCA (vedi: Liu SH, Osti L , Dorey F, Yao L Anterior cruciate ligament tear. A new diagnostic index on magnetic resonance imaging. Clin Orthop Relat Res. 1994 May;(302):147-50, e abbiamo dimostrato come l’esame clinico eseguito in mani esperte possa superare anche l’affidabillità diagnostica della risonanza nella diagnosi di lesione del LCA (vedi: Liu SH, Osti L., Henry M., Bocchi L.. The diagnosis of acute complete tears of the anterior cruciate ligament. Comparison of MRI, arthrometry and clinical examination. J Bone Joint Surg Br. 1995 Jul;77(4):586-8.). La valutazione della lassità del Legamento Crociato può anche variare fra la fase acuta (a ridosso del trauma/lesione) e la fase cronicizzata (a distanza di 6 settimane ed oltre) legato alla cicatrice non anatomica che in alcuni si può formare con il legamento Crociato posteriore (vedi: F. Merlo, G. Cerullo, L. Osti, M. Filisio, G. Dirienzo: Diagnosi delle lesioni del legamento crociato anteriore: confronto fra casi acuti e casi cronicizzati. Italian Journal of Sports Traumatology, Marzo 1997.

L’affinamento delle tecniche diagnostiche ha permesso di valutare le lesioni parziali del Legamento Crociato, costruito in realtà da due fasci, analizzando così nello specifico la lesione anche di un singolo fascio dei due costituenti il LCA. Anche l’esame clinico mirato ed accurato può permettere di valutare questo tipo di lesioni con minore affidabilità rispetto alle lesioni complete.

Ho una lesione/rottura del Legamento Crociato Anteriore: è necessario ricostruire il Legamento Crociato Anteriore?

Non tutti i pazienti che presentano una lesione legamentosa devono essere sottoposti a ricostruzione legamentosa: la valutazione è modulata in rapporto al livello di attività, condizione artrosica articolare ed allineamento del ginocchio.

La ricostruzione del Legamento Crociato è assolutamente indicata se:

• si praticano sport/attività con bruschi cambi di direzione in carico
• si hanno cedimenti/instabilità articolare nella vita quotidiana

L’obiettivo della ricostruzione legamentosa è di ristabilire la corretta e fisiologica stabilità articolare per impedire il verificarsi di cedimenti articolari (che producono con elevata frequenza ulteriori lesione articolari cartilaginee e meniscali) e ridurre la velocità di evoluzione artrosica prodotta dal "gioco" articolare maggiorato che si può verificare anche nei soggetti che non presentano l’evento acuto del cedimento articolare.

L’esempio negativo più chiaro è il riscontro di artrosi molto avanzata in soggetti che hanno praticato attività sportive o lavorative usuranti anche in presenza di lassità legamentose importanti mai corrette o trattate senza soddisfacente risultato.

È sufficiente il trattamento fisioterapico/riabilitativo dopo una lesione del Legamento Crociato per ritornare allo sport?

Il trattamento conservativo permette di ottimizzare il recupero muscolare e propriocettivo ma non il miglioramento oggettivo della stabilità/lassità articolare. Il compenso muscolare e propriocettivo può permettere di tornare allo sport ma con rischio non prevedibile di cedimenti articolari (“distorsioni”)

Si può ridurre la lassità del Legamento Crociato senza ricostruirlo?

In casi particolari quando il legamento è continuo è le fibre presentano una lassità oltre la norma con l’utilizzo del Laser (radiofrequenze) è possibile migliorare la tensione delle fibre del Legamento Crociato riducendone la lassità (la tecnica prende il nome di Shrinkage) (vedi: L. Osti. Radiofrequency in arthroscopy: the good and the bad. Abstract Book Ikeuchi Society Meeting Tokyo 2004)

Immagine intraoperatoria di LCA lasso in esiti di trauma

Immagine artroscopica di trattamento con radiofrequenze shrinkage/ritensionamento del LCA lasso

La ricostruzione del Legamento Crociato è solo per pazienti giovani? È Vero che dopo i 40 anni la ricostruzione del Legamento Crociato non va più fatta?

L’indicazione in questo campo si è estesa sia per limite di età sia per il livello di attività rendendo la ricostruzione legamentosa a una prerogativa del soggetto attivo e non del soggetto giovane che pratica routinariamente sports. Con gli studi scientifici eseguiti sui nostri pazienti operati abbiamo confermato il dato che in pazienti attivi/sportivi con basso grado di artrosi ed età over 40 (gruppo di pazienti calciatori) (vedi Osti L, Del Buono A, Papalia, Denaro V, Maffulli N. Is the age of 40 a limit for ACL reconstruction in football players? WSTC Meeting 2012) ed anche gli sportivi oltre i oltre i 50 anni anni (gruppo di pazienti sportivi /sport vari con buona condizione articolare/bassa evoluzione artrosica) si possono avere risultati soddisfacenti in elevata percentuale con ripresa dello sport con riscontri comparabili a quelli del gruppo di pazienti under 30. (vedi : Osti L, Papalia R, Del Buono A, Leonardi F, Denaro V, Maffulli N. Surgery for ACL deficiency in patients over 50. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Mar;19(3):412- 7

Artroscopica di lesione completa del LCA

Artroscoica di lesione intrasubtanziale con lassità del LCA

Si può ricostruire il Legamento Crociato nello sportivo nel giovane in crescita?

È possibile ricostruirlo prima di avere completato la crescita con tecniche “alternative” rispetto a quelle tradizionali, senza violare (passare attraverso) la zona di osso dove si sviluppa l’accrescimento (cartilagini di accrescimento). Questo pone problematiche tecniche più complesse rispetto a quelle che si afforntano nel soggetto adulto/a fine crescita e l’indicazione và valutata in modo personalizzato in rapporto al livello di attività sportiva, motivazione e timing (vedi L.Osti Indicazioni nella ricostruzione del LCA nell’adolescente. Atti Congresso Lesioni del LCA nell’adolescente, 2004)

Come viene ricostruito il Legamento Crociato Anteriore?

Ricostruzione artroscopica del LCA/Tecnica chirurgica.

Attualmente nella ricostruzione del Lca vengono impiegati principalmente 2 tipi di trapianto “biologico”:

• il terzo centrale del tendine rotuleo con bratte ossee alle estremità
• i tendini dei flessori della coscia (semitendinoso e gracile)

Alternativa di nicchia è rappresentata da trapianti pro-LCA biologici omologhi, da cadavere donatore, come il tendine quadricipitale che pur offrendo potenziali vantaggi rispetto ai trapianto ìi tradizionali non ne hanno superato l’affidabilità di risultati nella analisi scientifiche delle casistiche di pazienti sportivi.

Esistono anche Legamenti artificiali che hanno indicazioni molto limitate e non offrono i risultati clinici ottenibili con i trapianti biologici.

Prelievo dei tendini flessori del ginocchio per trapianto pro-LCA

Le tecniche prevedono l’esecuzione di due tunnels ossei all'interno dei quali vengono fissati i trapianti tendinei pro-LCA. Il corretto orientamento dei tunnel è un fattore tecnico di estrema importanza per la funzionalità e stabilità offerte dal neolegamento.

Tecniche di più recente acquisizione prevedono la creazione di un doppio tunnel a livello femorale ed a livello tibiale nel rispetto della struttura anatomica con maggiori problematiche per la posizione e distanza reciproca dei tunnels in rapporto alle dimensioni del ginocchio. Una valida alternativa è rappresentata dalla ricostruzione a singolo fascio "anatomico", con tunnel femorale orientato in modo più simile all’orientamento anatomico del legamento crociato nativo.

Negli ultimi anni abbiamo condotto studi clinici e radiologici sula validità di questa tecnica riscontrando una percentuale molto elevata (> del 90%) di ritorno allo sport negli atleti.

Schematica di ricostruzione del LCA a doppio fascio

Schematica di Riscostruzione LCA a singolo fascio

Artroscopica di Legamento Crocianto Anteriore ricostruito

Cosa si può fare per una rottura/lesione del Legamento ricostruito? Si può “rifare” l’intervento quando si è rotto il Legamento ricostruito?

La chirurgia di revisione per i fallimenti della ricostruzione del LCA rappresenta un campo più complesso da affrontare solo con accurata valutazione ed analisi delle cause di fallimento a cui segue la pianificazione della strategia chirurgica dell’intervento di revisione.

Tac tridimensionale di ginocchio con ricostruzione del LCA fallita ed allargamento del tunnel tibiale

Risonanza Magnetica di lesione completa del LCA

In questo campo abbiamo condotto le nostre ricerche con l’utilizzo della Tac tridimensionale per valutare e trattare anche i difetti ossei /allargamento dei tunnels che si possono creare con ricostruzioni problematiche e questo ci ha permessi di ottimizzare i risultati in questo campo. (Ved es i: Osti L. Soldati F The role of CT 3D for complex ACL revision with abnormal tunnel widening:criteria and planning for one vs two stage revision and alternative techique for bone grafting. Australian Knee Society Meeting Abstract Book 2012)

Nella chirurgia di revisione va anche valutata la possibile condizione artrosica e deviazione assiale (in varo od in valgo) del ginocchio che vanno corrette per ripristinare la funzionalità e permettere il ritorno allo sport (L.Osti, F. Soldati. Return to sport after combined high tibial osteotomy and ACL reconstruction /revisione with bone grafting. Abstract Book International Football Conference 2012)

Riabilitazione post intervento di ricostruzione del LCA è di estrema importanza che i carichi di lavoro riabilitativo siano correlati a:

• stadio maturativo del neolegamento
• condiziono oggettive di risposta infiammatoria del ginocchio
• recupero muscolare

Ricostruzione tridimensionale con evidenza dei mezzi di fissazione

Quale rapporto esiste fra una frattura/avulsione della spina tibiale e la lesione del LCA?

Una frattura della spina tibiale (eminenza intercondioloidea) viene inquadrata in rapporto al grado di progressivo spostamento del frammento con grado massimo per le fratture comminute (a più frammenti) ed instabili. Una frattura instabile non consolidata in sede anatomica può assocarsi ad una limitazione di estensione con lassità residua del Legamento Crociato anteriore. Per le fratture instabili non communite abbiamo introdotto un tecnica di fissazione artroscopica originale validata nell’utilizzo su una serie di casi che non hanno presentato complicanze correlate alla tecnica (vedi: Osti L, Merlo F, Bocchi LOur experience in the arthroscopic treatment of fracture-avulsion of the tibial spine Chir Org Mov 1997 . Jul-Sep;82(3):295-9.; Osti L, Merlo F, Liu SH, Bocchi L. A simple modified arthroscopic procedure for fixation of displaced tibial eminence fractures.Arthroscopy. 2000 May-Jun;16

Qual è il risultato della ricostruzione delle quali sono i fattori che influenzano il risultato di una ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore?

La tecnica chirurgica

Oltre alla modalità e correttezza di esecuzione tecnica dell’intervento e la riabilitazione post-operatoria modulata e correttamente eseguita un fattore di estrema importanza nel condizionare il risultato funzionale nel tempo sono le lesioni articolari associate dei menischi e della cartilagine, in particolare quando:

1. la lesione del menisco è estesa e non suturabile
2. quando la lesione della cartilagine è a tutto spessore ed in zona di carico

La corretta esecuzione tecnica dell'intervento associata ad un adeguato programma riabilitativo può portare in elevata percentuale alla ripresa completa dell'attività sportiva. (vedi: Osti L, Papalia R, Del Buono A, Amato C, Denaro V, Maffulli N. Good results five years after surgical management of anterior cruciate ligament tears, and meniscal and cartilage injuries . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Oct;18(10):1385-90

È di estrema importanza che i carichi di lavoro riabilitativo siano correlati a:

1. stadio maturativo del neolegamento
2. condizione oggettive di risposta infiammatoria del ginocchio
3. recupero muscolare

Esistono le cisti del Legamento Crociato anteriore?

Le cisti (gangliari) del Legamento Crociato anteriore sono una patologia di raro riscontro che può essere anche fonte di sintomatologia di limitazione articolare e funzionale (vedi: SH Liu, L. Osti, R. Mirzayan: Ganglion Cyst of the anterior cruciate ligament and review of the literature. Arthroscopy, Vol.10, N°1, pp.110-112.